Private Krankenversicherung: Was bestimmt die Kosten?

Wer in die PKV kann

Arbeitnehmer werden versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze von 77.400 € überschreitet und voraussichtlich auch im Folgejahr überschreiten wird (§ 6 SGB V). Für Arbeitnehmer, die schon am 31.12.2002 privat versichert waren, gilt die niedrigere besondere Grenze von 69.750 €. Selbstständige, Freiberufler und Beamte können unabhängig vom Einkommen wählen. Studierende können sich zu Beginn des Studiums befreien lassen, sind dann aber für die Dauer des Studiums an die Entscheidung gebunden.

Wovon der Beitrag abhängt

• Eintrittsalter: Je jünger beim Abschluss, desto länger kann der Versicherer Altersrückstellungen aufbauen, desto niedriger der Beitrag.
• Gesundheitszustand: Vorerkrankungen werden bei Antragstellung abgefragt. Der Versicherer kann Risikozuschläge verlangen, Leistungen ausschließen oder den Antrag ablehnen. Falsche Angaben gefährden den Versicherungsschutz.
• Leistungsumfang: Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarzt, Zahnersatzquote, Heilpraktiker, Erstattung über den Höchstsätzen der Gebührenordnung.
• Selbstbehalt: Ein höherer jährlicher Eigenanteil senkt den Beitrag. Bei Angestellten zahlt der Arbeitgeber auf den Selbstbehalt keinen Zuschuss.
• Krankentagegeld: Für Selbstständige wichtig, weil es keine Lohnfortzahlung gibt.

Altersrückstellungen und gesetzlicher Zuschlag

Private Krankenversicherer kalkulieren nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren: Aus den Beiträgen junger Jahre werden Altersrückstellungen gebildet, die später die höheren Kosten abfedern. Zusätzlich zahlen Versicherte im Alter von 21 bis 60 Jahren einen gesetzlichen Zuschlag von 10 % auf den Beitrag (§ 149 VAG). Diese Mittel werden ab 65 zur Beitragssenkung verwendet. Viele Versicherer bieten außerdem Beitragsentlastungstarife an, in die du freiwillig einzahlst.

Die Beiträge steigen trotzdem, weil medizinischer Fortschritt und steigende Lebenserwartung die Kosten erhöhen. Angepasst wird, wenn die tatsächlichen Leistungsausgaben um mehr als 10 % oder die Sterbewahrscheinlichkeiten um mehr als 5 % von der Kalkulation abweichen (§ 155 VAG, Tarifbedingungen können 5 % für die Leistungsausgaben vorsehen). Ein unabhängiger Treuhänder muss zustimmen.

Basistarif, Standardtarif, Notlagentarif

Der Basistarif muss von jedem Versicherer angeboten werden, ohne Risikozuschläge und Ablehnung, mit Leistungen auf GKV-Niveau. Sein Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt (§ 152 Abs. 3 VAG), der aus allgemeinem Beitragssatz und durchschnittlichem Zusatzbeitrag auf die Beitragsbemessungsgrenze berechnet wird. Wer durch den Beitrag hilfebedürftig würde, zahlt die Hälfte.

Der Standardtarif steht nur Versicherten offen, die ihren Vertrag vor 2009 geschlossen haben und weitere Voraussetzungen erfüllen. Den Notlagentarif wendet der Versicherer bei Beitragsrückständen an, er deckt nur akute Erkrankungen, Schmerzzustände, Schwangerschaft und Vorsorge für Kinder.

Arbeitgeberzuschuss und Steuer

Angestellte erhalten vom Arbeitgeber die Hälfte ihres Beitrags, höchstens den Betrag, den er bei gesetzlicher Versicherung zahlen würde: 2026 sind das 508,59 € für die Kranken- und 104,63 € für die Pflegeversicherung im Monat (§ 257 SGB V, § 61 SGB XI). Der Zuschuss gilt auch für mitversicherte Angehörige, soweit sie in der GKV familienversichert wären. Beiträge für die Basisabsicherung sind als Sonderausgaben steuerlich absetzbar.

Beamte und Beihilfe

Für Beamte übernimmt der Dienstherr über die Beihilfe einen festen Anteil der Krankheitskosten, im Bund und in den meisten Ländern 50 % für den Beamten selbst, 70 % ab zwei berücksichtigungsfähigen Kindern und für Pensionäre, 80 % für Kinder. Den Rest sichern Beamte mit einem beihilfekonformen Restkostentarif ab. Einige Länder bieten alternativ eine pauschale Beihilfe zum GKV-Beitrag an. Die genauen Sätze regelt das jeweilige Beihilferecht.

Zurück in die GKV?

Die Rückkehr ist nur unter Voraussetzungen möglich: als Arbeitnehmer, wenn das Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze fällt, oder bei Arbeitslosigkeit. Ab 55 ist sie in der Regel ausgeschlossen, wenn du in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert warst (§ 6 Abs. 3a SGB V). Die Entscheidung für die PKV ist deshalb meist eine Entscheidung fürs Leben. Wie sich die Beiträge über die Jahrzehnte entwickeln können, rechnet der PKV-GKV-Vergleich mit deinen Annahmen.

Diese Rechnung ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Maßgeblich bleibt die Festsetzung der Krankenkasse.